Ana Sayfa > Gündem > Güncel Gelişmeler Işığında Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sisteminin Ekonomik Boyutları

Güncel Gelişmeler Işığında Sağlık ve Sosyal Güvenlik Sisteminin Ekonomik Boyutları

sgk

2008 yılında dünya genelinde sağlık harcamaları, 5,6 trilyon ABD doları seviyesine ulaşmıştır. Genel olarak dünyada ekonomik anlamda bir gerileme yaşanmasına rağmen , ekonomik kriz genel sağlık harcamalarına ciddi bir  yan etki göstermemiştir. Küresel krize rağmen ilaç sektörü yüzde 7,8 oranında büyüyerek 1.1 trilyon dolarlık bir hacme ulaşmıştır. İlaç alanında sadece biyo-teknoloji ürünleri pazarının 80 milyar dolara ulaşacağı tahmin edilmektedir. Bunun yanı sıra sektörel anlamda küresel sağlık ekipmanları ve sarf malzemeleri pazarı 2009 yılında % 1,3 oranında büyüyerek 296,7 milyar ABD doları büyüklüğe erişmiştir.

2011 yılında Türkiye’de kullanılan ilaç miktarı 2010 yılına göre % 9.7 oranında artarak 1.7 milyar kutuya,  ilaç harcamaları ise %2.7 oranında artarak 15.1 milyar TL’ye ulaşmıştır. 2011 yılında satılan 15.1 milyar TL’lik ilacın 7.4 milyar TL’lik kısmı, yerli ilaç firmaları tarafından karşılanırken 7.7 milyar TL’lik kısmı ithal ilaçlara ödenmiştir. Ülkemizin ilaç harcamaları ve gelişim hızı çok uluslu ilaç firmaları açısından cazibesini korumaktadır.  Ülkemiz  Avrupa bölgesinde  ilaç sektöründe en büyük üçüncü Pazar haline gelmiştir. Bu rakamların en iyi destekleyicisi  ilaç  sektöründe hemen  hemen yerli üretim yapan ilaç firmasının kalmamasıdır.

Sektörel anlamda diğer yan girdiler göz önüne alındığında sağlık alanı artık “sadece sağlık alanı” olarak değerlendiremez. Bu alanın politik, ekonomik, sosyal, hukuksal boyutlarının çok ciddi küresel ve yerel etkileri ortaya çıkmaktadır.

Ülkemizde kamu ve özel sektör tarafından açılan veya açılması planlanan hastaneler göz önüne alındığında küresel sağlık ekipmanları ve sarf malzemeleri pazarı bakımından da cazip olduğu aşikardır. Hastanecilik alanında özellikle görüntüleme, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakımların cihaz ve alet alt yapısının çok büyük oranda dışa bağımlılığı çok uluslu cihaz firmalarını ülkemize çekmeye devam edecektir. Ülkemizde  hastanecilik alanında donanım ve  cihaza yapılan yatırımların bütçeleri büyük bir kısmı  dolaylı  yöntemlerle dış ülkelere gitmektedir. Bu yatırımların bütçelerinin kaynaklarının büyük kısmının leasing ve dış kredilerle karşılandığı göz önüne  alındığında , hastanecilik  tıbbi cihaz ve donanım sektörünün dış yatırımcı ve finans firmaları açısından değeri daha iyi anlaşılabilir.

Türkiye de kişi başına sağlık harcamaları 2000 ile 2007 yılları arasında 433 dolardan 767 dolara yükselmesine rağmen ülkemiz sağlık kişi başına düşen sağlık harcamamaları bakımından dünyada 35. Sırada yer almaktadır. Bu durum ülkemizi sağlık yatırımcıları ve global anlamda sağlık sektörü bakımından cazip hale getirmektedir. Gelecek dönemde ülkemiz global sağlık yatırımcıları açısından önemli bir çeklim alanı olacaktır. Özellikle ilaç ve tıbbi cihaza yapılan harcamaların sağlık  ve sosyal güvenlik sistemine olan baskısı devam edecektir. Bu baskı hem kamu ve hem özel sektör açısından 2015 yılından sonra daha ciddi olarak hissedilecektir.

Ülkemizde son dönemlerde yapılan ve yapılmaya devam eden sosyal güvenlik reformlarına ve sosyal güvenlik kurumun kendi doğasından kaynaklanan gelişmelere bağlı olarak kurumun  bütçesinde ciddi sıkıntılar mevcuttur. Sosyal Güvenlik Kurumu Türkiye’nin en yüksek bütçeli kurumlarından biri olup, 160 milyar TL civarındaki bir bütçeye sahiptir. Kurumun en önemli gelir kaynağını sigorta primleri oluştururken, en önemli giderlerini ise emekli aylıkları ile sağlık ödemeleri oluşturmaktadır. Son dönemde sağlık alanında alınan “katkı paylarına” rağmen kurumun gelirleri giderlerini karşılamaya yetmediği için kurumun açıkları Hazineden yapılan takviye ile kapatılmaktadır.  2012 yılında   97,2 milyar TL’lik prim gelirine karşılık 104,7 milyar TL emekli aylığı ödenmiştir, prim gelirleri ile emekli aylıklarını dahi karşılayamaz haldedir. 2011 yılı içinde hazine SGK’ya 43,8 milyar lira aktarmıştır.

1999 yılında 4,9 milyar düzeyinde olan toplam sağlık harcaması,  2011 yılında 76 milyar TL’ye düzeyine erişmiştir.  Toplam sağlık harcamasının Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) içindeki payı 1999 yılında yüzde 4,8 iken 2011 yılında bu oran yüzde 5,9’a çıkmıştır.  2011 yılı Sağlık harcamalarının kamu ve özel sektör açısından değerlendirmesi yapıldığında oran sırasıyla 2011 yılında bu paylar sırası ile yüzde 75 ve yüzde 25’dir. Bu noktada en önce dikkat edilecek husus ise, harcamaların kamu veya özel fark etmeksizin büyük oranda Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanıyor olmasıdır. Ekonomik boyutuyla sosyal güvenlik kurumu sağlık sektörünün en önemli oyuncularından bir tanesidir. Kurumun  bu rolü ısrarla göz ardı edilmeye çalışılmaktadır.  Kurumun sistemdeki rolü  daha uzun süre göz ardı edilirse sağlık harcamalarının sosyal güvenlik sistemi üzerine olan negatif  etkisi daha ciddi hale gelecek ve bu durumdan   ülkemizin tüm ekonomik sistemin çok ciddi anlamda etkilenecektir.  Buna karşılık sağlık bakanlığı sağlık harcamalarını göz ardı ederek  sağlık sisteminin sürdürülebilirliliği bakımından kendisini ön plana çıkarma çabası içerisindedir. Bu algıya sebep sağlık harcamaların finansmanın sorumluluğunun aradan uzun süre geçmesine rağmen sağlık bakanlığınca planlandığını ön kabulüdür. Bu algılı oluşturan ise; “sosyal güvenlik kurumu ile sağlık bakanlığı arasında yapılan – götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesidir.” Sözleşme gereği kurum bakanlığa 2012 yılı itibariyle 16 milyar TL’yi ödeyeceğini taahhüt etmektedir. Bu taahhüt sonucu ise, sağlık hizmeti sunucularından sadece bir tanesi olana bakanlık sunacağı hastanecilik hizmetinden dolayı alacağı miktarı önceden bilmektedir. Dolayısıyla üretilmiş, henüz üretilmemiş veya üretilmesi taahhüt edilen işler karşılığında belli bir ücret verilmesi ve alınması iki kurum arasında taahhüt edilmektedir. Burada gözden kaçırılmaması gereken husus kurumun bütçesinin gelirlerinin artık sadece prim bazlı olmadığı, hazine ve katkı paylarında kurum bütçesinde önemli yer tuttuğudur. Dolayısıyla gelirlerin bütünü kamu kaynaklı değildir. SGK  ve bakanlık arasındaki   götürü  usulü anlaşma sağlık  hizmeti sunumunda  diğer taraflar olan ve özel sektör ve üniversite hastanelerini bakımından sektördeki  rekabeti  negatif olarak etkilemektedir.  Bunun yanı sıra bir diğer gerçek ise kurumun gelirleriyle emekli ücretlerini ödemede dahi zorlandığıdır. Kurum “sağlık sektörünün finansmanını  düzenleme  ” rolünden kaynaklandığı şekliyle bakanlığa olan ödemelerini de özel sektöre uyguladığı gibi; işlem başı ve fatura incelemesi sonucuna bağlı olarak yapar ise  kamuoyunda  ortaya çıkan yanlış algılamalar ortadan kalkacaktır. Bu durum özellikle kurumun bütçesinde ortaya çıkan harcama probleminin regülasyonunda önemli bir araç olabilir. Gider rakamlarını kontrol etmede önemli  bir araç bakanlığa yapılan  ödemelerin peşin halden çıkarılması olacaktır. Kurumun bakanlığa ödemelerini bir  ön anlaşma yoluyla değil işlem üzerinden ödeme yöntemiyle yapması sistemin sürdürülebilirliliği bakımından daha uygun olacaktır. Uygulama değiştiği takdirde bakanlık döner sermeye ödemelerini, diğer harcamalarını, yatırımlarının veya yapmayı planladığı yatırımları çok daha ciddi olarak gözden geçirme durumunda kalacaktır. Son dönemde bakanlık teşkilatında ortaya çıkan yapısal değişiklikler ve oluşturulan kurumlar  ve sosyal güvenlik kurumu  – bakanlık ilişkisinin ödemeler dengesi ve mali denetimler açısından yeniden gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bugün sosyal güvenlik sistemimize  yük  oluşturma bakımından bakanlık özel sektörden daha fazla sorumluluğa  sahiptir. Sonuçta sağlık sektörünün günümüzde genel anlamda ekonomik bakımdan idame ettirilmesinde   kamu adına sorumlu olan sosyal güvenlik kurumudur. Bu gerçek muhtemelen gelecek dönemde daha iyi anlaşılacaktır.

Üniversite hastaneleri hizmetin sunumu bakımından en çok sıkıntı çeken kurumlardır. Özellikle sağlık bakanlığının son dönemde aldığı kararlar sadece üniversite öğretim üyelerinin sistem dışına çıkmasını sağlamamış bunun yanı  sıra genel olarak uzman doktorların yaklaşık yarısına yakın bir bölümün özel sektöre çıkışına yol açmıştır. Genel güncel tartışmaların sıcak ortamında bu gerçek gözden kaçmaktadır. Üniversite hastanelerinde öğretim üyelerinin işlemlerden ek ücret almalarının önünü kapatılması, sosyal güvenlik sağlık uygulama talimatında ödemelerin sınırlı ve sabit kalması, üniversitelerin yönetimsel problemler günümüzde üniversite hastanelerin büyük bir kısmını ekonomik olarak yönetilmez hale getirmiştir.  Bu alandaki en büyük sıkıntı özel işlem gerektiren ciddi tedavilerin yapılamaması, eğitim kadrosunun dışarı çıkması, öğretim üyelerinin döner sermayeye katkı getirecek işlerin engellenmesi ve bunlardan belki de en önemlisi tıp fakültelerinde eğitim ve öğretimin gerilemesine  yol açmaktadır. Bu gerilemenin muhtemel günümüzdeki en kötü etkisi sağlık insan gücünde kalite problemi olarak ortaya çıkacaktır.Şu an eriştiğimiz sağlık sunum gücümüz  önümüzdeki 10 yıllık süreç içerisinde ciddi gerilemeye gidebilir. Bu alanda alınacak tedbirlerin en basiti üniversite hastanelerine özel hastanelere sağlanan hakkın iadesi ve tanımlanmış  ve makul ölçülerde  “ katkı payının” alınmasının önünü açılmasıdır. Bu basit uygulama özellikle sistem dışına  çıkan öğretim üyelerinin bir çoğunun geri dönüşüne yol açacaktır. Bu haliyle üniversite hastanelerinin işletmecilik faaliyetlerini sağlıklı olarak sürdürmesi orta vadede mümkün değildir. Bu  üzerinde en çok düşünülmesi gereken  konudur ve  konuyla  ilgili olarak Yüksek Öğretim Kurulunu da büyük görev düşmektedir. Sağlık sektörüne kaliteli değeri yüksek , bilimsel ölçülere sahip insan gücünün yetiştirilmesinde en büyük sorumluluk YÖK’ e  aittir.

Özel hastanecilik alanı özellikle son beş yılda ciddi boyutlara ulaşmıştır. Gelecek 5 yıl içerisinde  özel hastanecilik sektörünün   sağlık sektöründeki  total büyüklüğün  %40’ına ulaşacağı tahmin edilmektedir. Ülkemiz özel hastanecilik sektöründe global pazarın seviyesine ulaşmış ve onunla ciddi olarak rekabet edebilecek hale gelmiş  nadir sektörlerimizden bir tanesidir. Özellikle son beş yılda  bu alanda ciddi değişimler olmuş ve küçük ve orta ölçekli işletmeler yerini daha büyük yapılara veya gruplara bırakmaya başlamışlardır. Sosyal güvenlik kurumunun ödediği rakamlarla özel sektörde artık rekabet etmek veya gelişme sağlamak mümkün değildir. Bu bakımdan özel sektör hastaneciliğinde ciddi yapısal ve işlevsel değişiklikler ortaya çıkacaktır. Önümüzdeki 5 yıl içerisinde özel sektör hastaneciliği büyük oranda  10 büyük grubun yönetimine geçecektir. Muhtemelen özel hastanecilik alanın önümüzdeki 10 yılda tamamen global sermayenin kontrolüne girecektir. Özelikle Acıbadem, Medicalpark, Alman Hastanesi örneklerinde ortaya çıkan  gelişmeler bize geleceğin işaretlerini vermektedir. Ayrıca  özel hastane grupları  zaman içerisinde Acıbadem örneğinde olduğu gibi halka açık şirketler haline gelebileceklerdir. Özel hastaneciliğin artık küçük veya orta ölçekli hastanecilik sistemine müsaade etmemesinin sebepleri içerinde; sosyal  güvenlik kurumu ve sağlık bakanlığının uygulamaları ve gelişen – değişen ekonomik  durum sayılabilir. Bakanlığın planladığı şehir hastaneleri veya özel sektörün planladığı üst düzey hastanecik sistemine karşı orta ölçekli hastanelerinde rekabet gücü kalmayacaktır. Bu durumun sinyalleri şu anda mevcut olup küçük veya orta ölçekli hastanelerin önemli bir kısmı mali yönetim problemi yaşamaktadır. Özel hastanecilik alanında  yer  alan grupların elinde ise  sistemlerini ayakta durmalarını sağlayacak iki faktör mevcuttur. Bunlardan bir tanesi yeni uygulamaya geçen destekleyici sağlık sigortacılığı diğeri ise, sağlık tedavi turizmidir. Destekleyici sağlık sigortacılığı bir çok büyük hastane sistemi tarafından kullanılmaya başlanmış olup sistemin   gelecekte 20 milyon kişiye  ulaşması planlanmaktadır. Bu durum özellikle sosyal güvenlik sistemini sürdürebilirliği açısından hayati öneme sahiptir. Bu uygulama orta vadede özel sektöre nefes aldıracaktır. Yeni dönemde  sistemdeki sigortalı sayısı artırılırken kar sınırları daralacak fakat pazar büyütülerek genel karlılık büyütülmeye çalışılacaktır. Özel sektör açısından sağlık tedavi turizmi son dönemde özel sağlık sektörü bakımından çok hızlı gelişen bir alan olmuştur. Global anlamda gelişen siyasi ve ekonomik olaylar ve sağlık sektöründe son dönemde aldığımız mesafe ülkemizi bölgenin sağlık merkezi haline getirmiştir. Bu alanda yetişmiş sağlık insan gücümüz, özel sektörün gelişmiş alt yapısı özellikle Azerbaycan, Irak, Kuzey Afrika, Balkanlar ve hatta İngiltere, Hollanda gibi batı ülkeleri bakımından ülkemizi çok önemli bir tedavi merkezi haline getirmiştir. Özellikle ekonomi bakanlığının teşvikleri bu alanda özel sektör için önem taşımaktadır. Türkiye ilk defa hizmet sunum alanında önemli miktarda döviz girdisi sağlamaya başlamıştır. Bu adımların daha kuvvetlendirilerek devam ettirilmesi sadece tedavi hizmetleri sunumu yönünden değil bahsi geçen ülkelerin sağlık insan işgücünün eğitilmesi ve yerelde işbirliği açısından da büyük önem taşımaktadır.

Önümüzdeki dönem ülkemizin sağlık sektöründe çok ciddi değişimler yaşanacaktır. Bu değişimleri doğru yönetebildiğimiz takdirde Türkiye sadece bölgesinin değil global anlamda tüm sağlık sektörünün önemli paydaşlarından bir tanesi olabilir.

Prof. Dr. Orhan Canbolat

– Haber Lotus –

HLotus

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.